申请人信息

公民　　

姓名　　

工作单位　　

证件名称　　

证件号码　　

通信地址　　

邮政编码　　

联系电话　　

电子邮箱　　

法人/其它组织　　

名称　　

组织机构代码　　

营业执照信息　　

法人代表　　

联系人姓名　　

联系人电话　　

联系人电子邮箱　　

申请人签名或者盖章　　

申请时间　　

所需信息情况　　

所需信息的内容描述　　

选   填   部   分　　

所需信息的索取号　　

所需信息的用途　　

是否申请减免费用　　

□ 申请。请提供相关证明　　

□ 不　　

所需信息的指定提供方式（可多选）　　

□ 纸面　　

□ 电子邮件　　

□ 光盘　　

□ 磁盘　　

获取信息的方式（可多选）　　

□ 邮寄　　

□ 快递　　

□ 电子邮件　　

□ 传真　　

□ 自行领取/当场阅读、抄录　　

□ 若本机关无法按照指定方式提供所需信息，也可接受其他方式